Отчет о рабочей поездке в Исламскую Республику Иран в целях изучения опыта использования заместительной (метадоновой) терапии

С 11 по 13 июня 2012 года группа депутатов Жогорку Кенеша Кыргызской Республики в составе Ташполота Балтабаева, Эльмиры Иманалиевой, Галины Скрипкиной и меня – принимала участие в ознакомительной поездке в Иран, чтобы на месте ознакомиться с опытом использования заместительной терапии при лечении и реабилитации наркозависимых.

Необходимость данной поездки была обусловлена текущей дискуссией в нашем обществе о целесообразности метадоновой терапии, широкое внедрение которой приветствует ряд врачей и политиков. В настоящее время в Кыргызстане реализуется пилотный проект, финансируемый за счет Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, но он охватывает ограниченное количество наркозависимых.

Финансирование поездки, в т.ч. приобретение авиабилетов, оплата гостиницы и суточные, было обеспечено Офисом ООН по наркотикам и преступности, Фондом «Сорос-Кыргызстан» и ФО «СПИД Фонд Восток-Запад», за что хотел бы от имени всех участников поездки выразить им нашу глубокую признательность.

Первая встреча прошла в Управлении психологического здоровья и зависимостей Министерства здравоохранения Ирана. Директор Управления, д-р Абас Али Насехи, рассказал нам, что за последние десять лет масштаб проблем, связанных с наркозависимостью значительно сократился.

У наркоманов, которые принимают участие в программе заместительной терапии, гораздо меньше проблем, чем у обычных зависимых, многие из них работают, удалось восстановить мир в семье. Наряду с непосредственно метадоновой терапией наркозависимым предоставляются психологические, семейные и, как сказал доктор, «социальные» консультации.

Участие в программе принимают наркозависимые в возрасте от 17 до 70 лет. Средний возраст участника программы – 40 лет. По словам д-ра Насехи, в настоящее время в 2000 специализированных центрах по всему Ирану данную терапию проходит около 400 тысяч наркозависимых.

(Здесь мне хотелось бы отметить немаловажный момент: как выяснилось, в Иране отсутствует точная статистика по данному вопросу. К сожалению, существенно разнятся цифры относительно числа наркозависимых, количества наркоманов, проходящих заместительную терапию, суммы средств, выделяемых на это из государственного бюджета и проч. Например, по данным сотрудников тегеранского Офиса Управления ООН по наркотикам и преступности число участников метадоновой программы составляет 100 тысяч человек, а не 400 тысяч, как сказал д-р Насехи. Впрочем в Центре изучения СПИД нам озвучили цифру в 500 тысяч человек.)

Д-р Насехи отметил, что самое главное в метадоновой терапии – это даже не излечение наркомана от его зависимости, что само по себе крайне сложно, а снижение рисков (harm reduction) – таких, как сопутствующие наркомании преступность, распространение ВИЧ-инфекции, нелегальная торговля наркотиками и др.

Как нам позже рассказала представитель Офиса Управления ООН по наркотикам и преступности, д-р Геларех Мосташари, в Иране наркоман обязан заявить о своей зависимости и начать прохождение курса лечения, иначе его ожидает уголовное преследование согласно законодательству.

Следующая встреча прошла в офисе иранского Агентства по контролю наркотиков, которое, в отличие от своего кыргызстанского аналога, не занимается оперативно-розыскными меропритиями, а является, скорее, гражданским ведомством. Например, директор Управления лечения от наркомании и социальной поддержки, д-р Мохаммад Багер Сабери Зафарганди, является по профессии врачом-психиатром.

Д-р Зафарганди отметил, что в Иране различные государственные органы и исследовательские институты работают вместе для разработки методов борьбы с наркоманией, а программы снижения рисков, профилактики наркомании и ее лечения реализуются параллельно друг с другом.

Сам метадон производится в Иране с 1964 года, причем его производство не запатентировано. На лечение каждого «метадонового» наркозависимого уходит в среднем от 60 до 70 долл. США ежемесячно. Любой желающий может отказаться от курса заместительной терапии, но по истечении первого года около 70% участников программы остаются в ней – хороший показатель, по словам д-ра Зафарганди.

В Тегеранском институте психиатрии, который тесно сотрудничает со Всемирной организацией здравоохранения, помимо лечения широкого спектра заболеваний реализуют также программы лечения и реабилитации наркозависимых.

Есть специальный кабинет, где участникам программы заместительной терапии выдают метадон. Ниже приведена фотография с журналом регистрации, где отмечается, когда и в каком количестве был выдан метадон, и ставится подпись пациента.

Метадон употребляется орально в виде таблеток или сиропа, который производят на месте, в специальных колбах, одну из которых я держу в руках на следующей фотографии.

Помимо употребления медицинских препаратов наркозависимые проходят ряд других программ, в которых применяется и музыкальная терапия. Используя национальные музыкальные инструменты и народные мелодии, врачи пытаются улучшить настроение пациентов и помочь им избавиться от зависимости.

В Иранском национальном центре изучения зависимостей д-р Мохаммад Реза Фаяз Нури и д-р Бабак Рошанаи, проходивший обучение в американском Сиэттле, рассказали об исследованиях, проводимых в их центре. Одной из основных целей их деятельности является объединение усилий исследователей, университетов, государства, общественности в поиске способов лечения наркозависимых.

В лаборатории при помощи специальных автоматов (в отличие от Тегеранского института психиатрии, где этот процесс осуществляется вручную) изготавливается метадоновый сироп. При этом д-р Рошанаи подчеркнул, что метадоновая терапия – это только один из способов решения данной проблемы – наряду с прочими. «Нет единого решения, нет простого решения, — сказал д-р Рошанаи. – Мы не заявляем, что нам удалось справиться с этой проблемой, нам только удается сдерживать ее распространение».

Участники метадоновой программы в данном центре еженедельно сдают анализы на содержание других наркотических веществ в их организме (на фото – баночки с мочой в лаборатории), и в случае рецидива применения запрещенных препаратов пациент исключается из программы.

В Центре есть и кабинет для неврологических исследований: как нам объяснили, с помощью специальной техники исследователи изучают влияние наркотиков на головной мозг пациентов.

К сожалению, представители Центра так и не смогли предоставить нам точную информацию о том, сколько наркозависимых перестало употреблять «грязные» наркотики, сколько из них отказалось от употребления каких-либо психотропных веществ, какое количество средств уходит на реализацию лечебных программ из бюджета. Как отметила д-р Мосташари, данные по государственному бюджету Ирана являются недоступными для широкой общественности в принципе, поэтому наши депутаты – участники поездки не получили ответа на свой вопрос о том, каким образом удается членам иранского Меджлиса защищать предложения по финансированию программ заместительной терапии при обсуждении очередного проекта государственного бюджета.

Мы также посетили возглавляемую д-ром Саидом Кафраши частную клинику, где наркозависимый может получить метадон. Помимо приема метадона пациенты клиники участвуют в групповых дискуссиях (по примеру обществ анонимных наркоманов), в которых они могут поделиться своими проблемами с товарищами по несчастью. Данные дискуссии записываются на видео и применяются в дальнейшем в научных целях. На фотографии внизу вы можете видеть одного из пациентов клиники (пятый слева), который уже несколько лет участвует в метадоновой программе. По его словам, от зависимости он так и не освободился, но, по крайней мере, чувствует себя гораздо лучше, чем тогда, когда «сидел» на опийных наркотиках.

Д-р Мину Мохраз, глава Национального исследовательского центра СПИД, рассказала нам о своем институте, который имеет страновой статус и в котором сотрудники 200 подобных центров по всему Ирану проходят курсы повышения квалификации. По словам д-ра Мохраз, в сельской местности ситуация с профилактикой ВИЧ гораздо сложнее, так как подобные центры расположены только в крупных населенных пунктах.

До 1996 года методы работы Центра не отличались особой эффективностью: полиция просто привозила наркоманов, в т.ч. ВИЧ-инфицированных, их особо не лечили, держали в клинике месяца два, а потом отпускали. Сегодня в Центре пытаются не только лечить, но и заниматься профилактикой распространения как наркозависимости, так и ВИЧ.

При Центре функционирует «Клуб ВИЧ-позитивных», в котором его участники помимо межличностного общения занимаются также изготовлением предметов народного ремесла, занимаются музыкой, пишут картины.

Опять таки мы не получили однозначных статистических данных по заместительной терапии. Например, демонстрируя нам один из графиков, описывающих количество новых случаев ВИЧ-заболеваний, начальник Управления снижения рисков Центра, д-р Афарин Рахими Мовагар, сказала буквально следующее (если перевод был верным): «Не обращайте особого внимания на цифры, главное – это динамика».

Очень тягостное впечатление оставил после себя визит в т.н. «Drop-in center», один из многих по всей стране, где наркозависимый может бесплатно получить шприц, иглу, презерватив, выпить чаю, перекусить и отдохнуть. Основная идея такого центра заключается даже не в том, чтобы излечить наркомана, а в предотвращении распространения различных заболеваний и в проведении просветительских мероприятий.

Расположенный в беднейшей части Тегерана, посещенный нами «Drop-in center» функционирует под руководством д-ра Шахри, который умудряется сохранять оптимизм и чувство юмора просто в ужасных окружающих условиях. Достаточно сказать, что в приемной «отдыхало» около 15 мужчин разных возрастов, большинство из которых находилось в состоянии наркотического опьянения.

Одной из основных задач центра, как рассказал нам д-р Шахри, является охват тех групп населения, которые остались как бы за бортом более широких по масштабу кампаний по борьбе с наркоманией (outreach). Именно в этом центре метадон наркозависимым не выдается, но в других подобных учреждениях помимо чистых шприцев наркоман может также проходить и курс заместительной терапии.

Механизм действия центра заключается в следующем: наркозависимый посещает центр, проходит краткое интервью, в котором он рассказывает о том, какие наркотики он употребляет, каков его «стаж», затем ему оказывается необходимая медицинская консультация, он может получить бесплатный шприц, иглу или презерватив. Впрочем, многие приходят, чтобы просто перекусить и выспаться после очередной инъекции, сделанной где-нибудь на улице, или перевязать раны, которые возникают из-за процессов, вызываемых разрушающим воздействием наркотиков.

(Первый слева – сотрудник центра, ранее наркозависимый; третий слева – д-р Шахри, на заднем плане – «отдыхающие» посетители центра.)

Строгих процедур, как в специализированных центрах заместительной терапии или клиниках, в «Drop-in center» не придерживаются, да это и ни к чему – у многих клиентов центра нет никаких документов. Главная задача – профилактика распространения заболеваний, передающихся через «грязные» иглы.

После этой поездки многое стало понятнее, мы услышали мнения врачей, которые в один голос утверждают, что влияние заместительной терапии позитивное, непосредственно на месте ознакомились с тем, как работают метадоновые центры, разговаривали с участниками таких программ.

Однако остается и множество вопросов, например, из каких средств мы будем оплачивать реализацию таких программ, если начнем использовать метадоновую терапию, каковы будут механизмы реализации в наших условиях, не приведет ли это к злоупотреблениям?

Я думаю, что мы должны всесторонне и тщательно изучить данный вопрос и принять соответствующее решение, основываясь на точных цифрах, научных исследованиях и международном опыте.